看门诊的时候总会遇到为了宝宝的湿疹搞得焦头烂额的家长。确实,湿疹瘙痒起来影响宝宝睡眠,还会让他们抓花可爱的小脸蛋,继发感染甚至遗留疤痕,而且病情还容易反复,处理起来非常棘手,就像一场艰难的持久战。要想更好地对付湿疹,我们首先要对它有清晰的认识。湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症皮肤病,伴有明显瘙痒、易复发,严重影响患者的生活质量。婴幼儿湿疹则包括了一组具有相似临床表现的异质性皮肤病,其中最多见的类型是特异性皮炎,表现为皮肤干燥、多分布于两侧面颊和额部以及头皮的湿疹样皮炎、剧烈瘙痒。1岁前发病者约占所有患者的50%,在发达国家儿童中患病率可高达10%-20%,而在我国2014年一项大样本调查显示儿童患病率已达12.94%,且近年来呈逐步上升的趋势。婴幼儿湿疹的病因目前尚不明确,可能与遗传、环境等综合因素密切相关。遗传因素主要影响皮肤屏障功能和免疫平衡,环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。还有研究认为精神紧张、焦虑、抑郁等心理因素也在湿疹发病中起一定作用。根据婴幼儿湿疹的特点和可能的病因,结合《湿疹诊疗指南(2011年)》和《中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017)》以及国外相关文献,我们在这里给同宝宝湿疹作斗争的家长们提供几招。一、制订作战计划湿疹管理的目标是提高宝宝的生活质量和预防继发感染,同时尽可能减少所使用药物的副作用。要充分控制包括瘙痒在内的湿疹发作的各种症状,最好的途径就是维持皮肤的含水量、修复皮肤表皮屏障和控制皮肤炎症。而这些途径并不是一朝一夕的事情,需要每个家庭从重视每日的护理做起,结合宝宝自身的症状和每种治疗方法的适用情况,制订属于自己宝宝的计划。在制订好计划之后,家长的心态也很重要,要对治疗方案有一定的耐心,过分急躁、频繁更换治疗药物并不能更快地达到预期治疗效果。 二、选好作战武器1号武器是沐浴。沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物,降低继发感染的机会。但洗浴又是一把双刃剑,过度洗涤会导致皮肤屏障损伤。因此,家长要注意沐浴的几个细节:(1)水温不宜过高,一般选用40℃以下的温水。水温太高会使毛细血管扩张,加速皮肤水分蒸发,让皮肤更加粗糙、干燥,甚至引起表皮脱落,刺激皮内神经末梢,导致瘙痒加重。(2)洗澡不宜过勤,时间不宜过长,国外文献和国内指南都建议一般不超过15分钟,每日1次或两日1次。洗澡时间过长会增加皮肤粘膜屏障受损的机会和水分流失的时间。(3)选用低敏无刺激不含香料的洁肤用品,pH值最好接近表皮正常生理(pH值约为6.0),并且适当减少洁肤用品的使用次数。2号武器是保湿。保湿剂、润肤剂可以延缓水分流失,还能提供暂时的保护,促进皮肤修复过程。保湿剂包括凡士林、甘油、蜂蜜、透明质酸等等。目前市面上也有各种各样的婴幼儿保湿产品,制作成不同剂型,最常见的是油膏型和霜剂型。虽然油膏保湿作用稍强,但没有证据显示哪一种类型更好,最重要的是选用适合宝宝自身皮肤的类型。值得提醒的是有研究显示,葵花籽油和橄榄油虽然可以让皮肤水润,却也可能影响肌肤的保护层导致湿疹爆发,因此不建议选用含这两种成分的保湿剂;另外含有花生或燕麦成分的润肤剂可能增加致敏风险,也不宜选用。保湿、润肤至少每日2次,沐浴后是使用保湿剂和润肤剂的最佳时机,不过保湿效果会随皮肤的角质细胞正常脱落而消失,故其使用应不局限于沐浴之后,可重复多次。3号武器是外用激素。外用糖皮质激素是湿疹的一线疗法,糖皮质激素的强度可分为7级,婴幼儿湿疹一般选择最弱效、弱效或中效制剂,如2.5%氢化可的松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏和0.05%地奈德乳膏等。许多患儿家长对外用激素存在很大的顾虑,甚至拒绝使用。但实际上使用弱、中效制剂安全性良好,皮肤吸收非常少(一般为1%-2%),系统吸收更少,短期使用获益大于风险。当然,外用激素最好在医生指导下使用,不要擅自停药或加量。其他的外用药物还有钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司软膏)、外用抗微生物制剂(莫匹罗星软膏)等,具有抗炎和控制继发感染等作用,根据宝宝湿疹的实际程度选用。 三、必要时重拳出击一旦湿疹难以控制,病情进展严重,出现各种并发症时,需要果断重拳出击,开始系统治疗。系统治疗包括:(1)抗组胺药:对于瘙痒明显伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的湿疹,可以服用抗组胺药。其中第一代抗组胺药可以通过血脑屏障有助于改善瘙痒和睡眠。不过要注意大部分抗组胺药不宜在婴幼儿特别是新生儿时期使用,应该在医生指导下选用较为安全的抗组胺药物,或者选择其他替代方案,比如维生素C和葡萄糖酸钙也有一定的抗过敏作用。(2)系统抗感染药物:病情严重或已证实继发感染的患儿,可短期使用抗感染药物,疗程约1周,必须在医生指导下使用。在发生感染时单独使用润肤剂而无有效抗炎治疗,将显著增加病毒和细菌传播的风险。(3)糖皮质激素和免疫抑制剂:如果实在不幸遇到病情严重至其他药物和常规疗法难以控制的情况,可以短期使用口服糖皮质激素或免疫抑制剂,但这两种治疗都可能引起全身不良反应,应该慎用,并且在医生指导和严格掌握适应证的条件下才能应用。另外,虽然紫外线疗法对于顽固性湿疹有较好的疗效,但并不适用于12岁以下的儿童。 四、细节影响成败除了以上提到的各种治疗方法,日常护理细节也会影响湿疹的治疗效果。首先是环境的管理,日光、炎热、寒冷干燥的环境都可以使湿疹病情加重,所以有条件的话,室内环境应调节到适宜的温度和湿度。其次要注意减少尘螨、花粉、粉尘、镍等常见过敏原的接触,注意经常通风、洁净空气、选用纯棉的衣服和培养健康的饮食习惯。同时还要避免宝宝过度地抓痒,勤剪指甲,减少继发感染的机会。必须提到的一点是,有一些妈妈担心自己吃了高蛋白食物(奶类、坚果、海鮮、蛋类、豆类等),会导致母乳喂养的宝宝长湿疹。但是目前并没有研究表明两者存在明确的关系,而且临床上有部分妈妈限制了自己的饮食后,宝宝湿疹改善的效果也并不明显。不过如果宝宝本身对牛奶、鸡蛋过敏,则可能是婴儿期湿疹的诱因,但半数以上在5岁前就能缓解。同婴幼儿湿疹作斗争并不轻松,需要医生和家长相互协作,家长们在家要注意观察宝宝病情,及时向医生反馈,复诊和随访也非常重要,同时要注意保持良好的心态,对宝宝耐心呵护。另外,不要迷信偏方,切勿随便给宝宝涂抹各种成分不明的中草药。最后,祝愿大家都能取得胜利!参考文献【1】Lyons JJ, Milner JD, Stone KD. Atopic dermatitis in children: clinical features, pathophysiology, and treatment. Immunol Allergy Clin North Am, 2015, 35(1):161-183.【2】中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 湿疹诊疗指南(2011). 中华皮肤科杂志,2011,44(1):5-6.【3】中华医学会皮肤性病学分会、儿童皮肤病学分会. 中国儿童特应性皮炎诊疗共识(2017).中华皮肤科杂志,2017,50(11):784-788.【4】Danby SG, AlEnezi T, Sultan A, et al. Effect of olive and sunflower seed oil on the adult skin barrier: implications for neonatal skin care. Pediatr Dermatol. 2013, 30(1):42-50
年前有同学在微信上向我咨询,问生后两个多月的婴儿吐奶情况越来越频繁,还合并严重的湿疹,应该怎么办。这种情况考虑牛奶蛋白过敏的可能性较大,今天我们就来科普一下这种婴幼儿很常见的过敏性疾病。牛奶蛋白过敏(cow’s milk protein allergy, CMPA)是一种牛奶蛋白引起的异常或者过强的免疫反应,超过半数为IgE介导,部分为非IgE介导或两者混合,多见于婴幼儿。国外报道显示CMPA的患病率约为2%-7.5%,中国部分城市的研究显示0-3岁婴幼儿患病率约为0.83%-3.5%。CMPA的症状既不特异也不典型,常常累及多器官,如皮肤、胃肠道及呼吸系统等,甚至可发生严重过敏反应。但疾病总体预后较好,大约85%-90%患儿在3岁左右后可出现临床耐受。不过也有研究认为,过敏症状可能在不同时期表现在不同器官系统,甚至长大后的某些疾病都可能与婴幼儿时期的CMPA相关。一般临床上可以观察到的CMPA症状包括:①反复反流、呕吐、腹泻、便秘、便血等胃肠道症状;②湿疹样表现、红斑、风团、血管性水肿等皮肤症状;③非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息等呼吸道症状;④持续肠痉挛、哭闹等一般情况。这些症状和过敏性疾病家族史一样,只能为诊断提供线索,仍需进一步鉴别。CMPA临床诊断流程如图所示,如果需要确诊,需要行牛奶蛋白激发试验。但是该试验费时、费力,宝宝的依从性差,且存在一定风险,必须由具备急救能力的专业人员实施,另外也不适宜发生过严重CMPA反应的患儿。针对CMPA的处理主要通过饮食管理和药物对症治疗。一旦诊断牛奶蛋白过敏,最佳方法是回避牛奶蛋白,同时给予低过敏原性配方替代治疗。如果是母乳喂养的宝宝发生CMPA,可以继续母乳喂养,不过母亲本人需要回避牛奶及其制品2-4周,同时注意补钙。若症状改善,母亲可逐渐加入牛奶直至症状消失时恢复正常饮食;但假如症状再现,则建议整个哺乳期间都进行饮食回避,断奶后则给予深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代。如果是配方奶喂养的宝宝发生CMPA,两岁之前宝宝应该完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方,并以氨基酸配方、深度水解配方、大豆蛋白配方等低过敏原性配方替代。国外指南根据不同的症状推荐不同的配方首选,具体见下表。 值得提醒的是,这些替代配方热卡相对较低,长期单独使用可能影响生长发育,应该在医生指导下使用,同时要注意体重、身长、头围和智力发育等指标的监测。另外,大豆和牛奶存在大约10%-15%的交叉反应,且营养价值较低,除非经济困难且宝宝年龄大于6个月,否则不推荐使用,特别对于有肠绞痛症状的宝宝。而未水解的羊乳等其他哺乳动物奶更不推荐,因为研究显示,这些动物奶与牛奶存在高达80%的交叉反应。还要注意的是,即便是作为推荐首选的深度水解奶,也可能有<10%的患儿不能耐受,在最初使用时要注意有无不良反应。在回避牛奶蛋白的同时,针对各器官不同症状,需要对症治疗。常用的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药等,这些专业治疗建议都在医生指导下进行。关于湿疹的护理,本公众号在前面的科普文章中也有提及,有需要的家长可以在公众号历史消息中查看。对于CMPA的预防,部分研究认为纯母乳喂养可以起到一定作用,最好持续至少4个月,而对于不能纯母乳喂养的过敏高危儿,可以考虑采用部分水解配方来预防。但是没有证据显示母亲妊娠期、哺乳期回避牛奶、鸡蛋等食物能减少子代过敏性疾病发生率,所以不推荐通过这种方法来预防宝宝的CMPA,以免造成营养不均衡。虽然有证据显示添加益生菌可减少近期湿疹的发生,但并不能有效预防牛奶蛋白过敏。参考文献【1】中华医学会儿科学分会免疫学组.中国婴幼儿牛奶蛋白过敏诊治循证建议.中华儿科杂志,2013 , 51 (3) :183-186【2】陈同辛,张慧.婴幼儿牛奶蛋白过敏症的诊断和治疗指南. 中华实用儿科临床杂志, 2009 , 24 (21) :1697-1700【3】Vandenplas Y, De Greef E, Devreker T. Treatment of Cow's Milk Protein Allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Mar;17(1):1-5【4】Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow's Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 2017 Jul 10;9(7). pii: E731【5】Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. Med J Aust. 2008 Jan 21;188(2):109-12.【6】World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jul;21 Suppl 21:1-125【7】European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9
身为新生儿科医生,我们深深知道每个妈妈在生育过程中的伟大和艰辛。我们自己的亲人、朋友、同学之中,也有不少人是第一次当妈妈,缺少带孩子的经验,所以总是会向我们咨询各种各样的问题。这一次,我们总结了新手妈妈最常问的10个问题进行解答,希望对大家有所帮助。新生儿多久喂一次奶?一般2-3小时喂奶1次,每次喂养的量根据宝宝的需求而定,即按需喂养。对于头三天的新生儿或者消化道疾病状态下的宝宝,则要根据实际情况适当限制奶量。如果宝宝吃完不到1个小时甚至半个小时就需要再吃,要排除一下是不是喂养量不足;如果遇到宝宝长时间不肯吃奶,且有精神萎靡或是哭闹不安等表现,需警惕病理因素,要及时就诊。新生儿需要喝水吗? 母乳和配方奶都含有宝宝需要的水分,一般不需要特别多喝额外的水,喂太多水反而会让宝宝原本就不大的胃容量不够容纳每日必须的奶量。有的妈妈担心宝宝奶渍残留在口腔容易发生鹅口疮,可以选择在每次喝奶后有少量水漱口,一般5毫升左右即可,最主要的还是口腔护理。新生儿需要睡枕头吗?因为宝宝出生后脊椎是比较直并且向后弯曲的,如果使用枕头,颈部垫高之后反而不符合宝宝的颈椎弯曲程度,导致宝宝睡觉不舒服。所以,新生儿是不需要睡枕头的。美国儿科学会推荐1岁之前都不要使用枕头,当然每个宝宝的情况不同,可以在宝宝能坐立之后,观察他最舒服的睡姿决定是否需要用枕头。新生儿睡觉要换姿势吗?对于还不会翻身的宝宝,差不多生后4-6月之前,妈妈们要协助更换各种姿势,一般3-4小时变换1次,主要原因是不管何种睡姿,长时间保持都不利于宝宝。比如仰睡太久,头型容易扁平,而且溢奶的机会增加;趴睡太久,头型容易较长,而且无法观察到宝宝的颜面部的异常表现,之前也有发生猝死的案例;侧睡太久,可能压迫耳轮使之变形,且长时间同一边侧睡也会使头型偏歪。新生儿能吹空调吗?在广州天气特别炎热的时候,宝宝可以在空调房休息。因为比起太高的室温,适宜的空调房凉爽温度更利于宝宝睡得安稳。不过要注意空调温度不宜低于26摄氏度,不要让宝宝对着出风口,同时要注意空调的定期清洁和房间经常开窗换气保证空气流通。开空调时,还要注意保持室内的湿度,可以使用加湿器或者在房间里放置装水的开口容器,另外还要适当给宝宝喂点水。新生儿可以晒太阳吗?研究表明晒太阳不仅可以促进钙的吸收,还能帮助黄疸消退,所以新生儿可以适当晒太阳。由于宝宝的皮肤娇嫩,所以满月前最好在室内窗台晒太阳,并且避免阳光直射,主要晒背部为主,特别注意保护眼睛和会阴部。晒太阳时间不宜过长,每次10-30分钟不等,可以早晨和傍晚各1次,同时宝宝晒太阳之前为避免水分蒸发太多,可以喝5毫升左右的白开水。新生儿该不该剪指甲?宝宝指甲太长会抓伤颜面,而且也容易藏污纳垢,所以满月后可以尝试给宝宝剪指甲。但是因为宝宝皮肤娇嫩,又比较爱哭好动,所以最好在宝宝睡觉的时候给他剪指甲。同时动作要轻柔,不要剪太多伤及皮肤导致感染,选择宝宝专用的指甲刀更好。在满月之前,可以在宝宝睡觉时,给宝宝戴小手套来避免皮肤抓伤,但是要注意检查手套里是否有线头,谨防线头缠绕引起手指血运不畅。新生儿应该穿多少件衣服?在室温下,一般建议宝宝比成人多穿1件衣服。有的妈妈喜欢给宝宝包裹得严严实实,这样容易发生“捂热综合征”,导致宝宝体温升高,还可能影响正常呼吸和血液循环。同时,妈妈们可以通过检查宝宝有无出汗、有无冷颤,以及颈后的皮肤温度来判断宝宝穿的衣服件数是否合适。新生儿洗澡水温多少合适?一般室温28摄氏度,水温38摄氏度比较合适宝宝洗澡,同时放好水后,妈妈们要注意用手试一下水温检查一下。值得警惕的是,如果是热水和冷水分开倒入洗澡盆中,应该先放冷水,再放热水,防止宝宝在不注意情况下提前落水烫伤。新生儿一天几次大便是正常的?一般来说,母乳喂养的宝宝大便较软,每日2-4次或者4-6次不等;人工喂养的宝宝大便较硬,每日1-2次。当然实际情况下,由于每个宝宝喂养条件不同,肠道发育不同,大便次数可能因人而异。要判断大便是否异常,除了大便次数增减之外,还要注意大便性状的改变。因为新生儿胃肠功能脆弱,容易发生紊乱,如果调整喂养方式和口服益生菌后好转,那么问题不大。但是如果大便异常持续不能纠正,甚至越来越严重,则要到医院就诊,必要时化验送检。
记得有一天晚上值夜班,急诊来了一个生后1周的宝宝,进门一看,整个脸黄得跟橙子似的。我心里顿时暗叫不好,用经皮黄疸测量仪根本测不出来具体数值,因为黄疸已经高到超出测量范围。于是马上跟家属交代了黄疸的严重性,并立刻收入院检查和治疗。虽然最后通过换血治疗,宝宝的黄疸降到正常水平,但是头颅MRI结果提示“符合胆红素脑损伤表现”,之后一直康复治疗,但仍留下听力障碍的后遗症。我特别清楚地记得,当时宝宝的妈妈哭着问,“黄疸不是生理性的吗?为什么会这么严重?”其实,不单单是这位妈妈,临床上我们遇到好多家长,对于新生儿黄疸的认识存在各种各样的误区,而这些错误的观念往往容易耽误了针对宝宝黄疸的必要监测和及时治疗,下面,我们就列举出家长们对新生儿黄疸的认识中最常见的几个误区,希望大家引以为戒,避免再次发生类似文章开头病例中的悲剧。误区一 新生儿黄疸都是生理性的新生儿黄疸属于新生儿期最多见的一类表现,大约85%以上的足月儿和大部分早产儿在新生儿期(生后28天内)会产生暂时性总胆红素增高现象,通过肉眼可观察到皮肤、巩膜黄染,主要为生理性黄疸,部分属于病理性黄疸。病理性黄疸最常见的原因有ABO溶血、Rh溶血等母婴血型不合引起的急性溶血、继发于感染的黄疸升高、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)、红细胞增多症、胆道闭锁、先天性代谢性缺陷病等。病理性黄疸最主要的临床特点是出现早、程度重、进展快、持续时间长和退而复现。误区二 新生儿黄疸是小问题,不用理会前面提到,病理性黄疸程度较重,而且往往进展很快,稍不留意,游离胆红素就容易突破血脑屏障,使得重度高胆红素血症发展为急性胆红素脑损伤和核黄疸。胆红素脑损伤严重者50%-70%可在急性期死亡,即便幸存者中,也有75%-90%可能有神经系统后遗症,包括反复抽搐、听觉障碍、眼球运动障碍、牙釉质发育不良等。可见新生儿黄疸根本不是小问题,应该引起大家的重视,尤其是生后1周内的宝宝,应该严格按照医生指导密切监测黄疸值。如果没有经过专业的化验检查,家长们一般难以判断黄疸程度以及是否病理性黄疸,所以必要时除了经皮测量黄疸,还可能需要抽血进一步化验,一旦达到相关治疗标准,应该及时住院治疗。误区三 黄疸高的宝宝晒晒太阳就好了在门诊发现新生儿黄疸的宝宝达到住院标准,我们都建议及时入院治疗,有部分家长会提出这样的观点:“黄疸高,晒晒太阳就好了”。的确,有研究表明晒太阳有利于黄疸消退,但是晒太阳退黄起效相当慢,仅限于程度较轻的黄疸。对于进展很快的病理性黄疸,需要争分夺秒以尽量减少胆红素入脑的机会,应该入院进行更专业的治疗,比如蓝光照射、注射白蛋白结合游离胆红素甚至换血治疗。医生们也会根据宝宝的实际情况,严格按照《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》等专业指南来选择治疗方案。误区四 用金银花给宝宝洗澡可以去除黄疸用金银花等中草药给宝宝洗澡可以退黄的观点,在我们广东非常流行,特别是潮汕地区的一些老人家。但是这种做法毫无科学依据,根本不能降低宝宝体内的胆红素,甚至反而加重黄疸程度。临床观察发现,金银花洗浴可能会诱发患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的宝宝出现急性溶血,使得胆红素水平急剧升高,出现急性脑损伤。所以,不要再随便给你的宝宝洗中草药了。误区五 母乳喂养的宝宝出现的黄疸就是母乳性黄疸母乳性黄疸通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后,2周左右达高峰,然后逐渐下降。若继续母乳喂养,黄疸可延续4-12周方消退;若停母乳喂养,黄疸在48-72小时明显消退。新生儿生长发育良好,并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。注意这里的重点是,要诊断为母乳性黄疸,需要排除其他病理性黄疸因素,并不是所谓母乳喂养的宝宝的黄疸都是母乳性黄疸。另外,确诊母乳性黄疸之后,也不一定要停止母乳喂养;如果黄疸程度不重,反而需要加强母乳喂养,促进大便排出,减少肠肝循环引起的胆红素重吸收。最后跟各位家长总结一下,新生儿黄疸是很常见的,也有很成熟的检查治疗手段,但并不是可以忽视的小问题。在宝宝生后1周内,应该到门诊严密监测黄疸水平,必要时抽血进一步化验,一旦达到治疗标准,应及时入院治疗。千万不要因为一时大意和自身疏忽,让你的宝宝变成“小黄人”。
在新生儿科住过院的宝宝都会有一份出院小结,出院医嘱中有一项就是提醒宝宝要每日补充维生素D,而现在国内比较多见的是维生素AD混合滴剂,胶囊状,只要戳破喂给宝宝,就可以同时补充维生素A和D。有家长会问,不就是吃一颗胶囊吗,小事情,不吃也问题不大吧? 今天我们就来谈谈,补充维生素D这件最重要的小事。 什么是维生素D? 维生素D是一种脂溶性维生素,包含5种化合物,其中维生素D2和维生素D3和人类健康关系密切,主要存在于部分天然食物。另外人体皮下储存的7-脱氢胆固醇,受紫外线的照射后,也可转变为维生素D3。对于新生儿,因为缺乏阳光照射,维生素D的来源主要通过母乳,而母乳中的维生素D较少,不能满足新生儿的生长发育需求。 维生素D有什么作用? 维生素D在人体内有着不可或缺的作用,不仅可以调节钙磷代谢,还可以预防和治疗佝偻病。维生素D的受体几乎遍布体内各种组织器官,因此它还具有更宽泛的骨骼外生物学效应,比如调节免疫、抗肿瘤、保护中枢神经系统和控制代谢综合征等作用。国内外多项研究显示,维生素D的水平与多种疾病密切关联,比如小儿呼吸道感染、哮喘、骨质疏松、多种自身免疫性疾病、肾脏疾病、心血管系统疾病、子痫前期、糖尿病、痴呆以及多种肿瘤等。 维生素D缺乏有什么危害? 具体到婴幼儿,维生素D缺乏可严重影响到宝宝的生长发育,导致生长迟缓、发育畸形,其中最典型的就是维生素D缺乏性佝偻病。佝偻病的主要表现有神经精神症状和骨骼的变化。神经精神症状常常表现为多汗、惊厥、易激惹等。骨骼变化多表现为颅骨软化、肋骨串珠,严重可遗留“鸡胸”、“O型腿”、“X型腿”等畸形。 如何判断宝宝是否缺乏维生素D? 除了结合病史和一般症状,目前临床上主要通过测定血液中25-(OH)D水平进行评估,必须达到50nmol/L以上才算正常。而根据调查,我国维生素D缺乏的情况比较严重,新生儿血清25-(OH)D水平基本都在50nmol/L以下,儿童维生素D缺乏北方约30-70%,南方约10%-40%。由此可见,在我国,新生儿预防性补充维生素D是必要的。 如何预防性补充维生素D? 参考美国儿科学会预防佝偻病和维生素D缺乏的指南,2015年7月,全国佝偻病防治科研协作组和中国优生科学协会小儿营养专业委员会发布了《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》,里面指出所有新生儿生后就要开始补充维生素D400-800IU每天,早产儿、低体重儿和多胎儿等高危儿更是要增加到800-1000IU每天(3个月后改为和普通新生儿一样剂量),至少补充至2-3岁,甚至可以到青春期,一般不需要加服钙剂。以上所说的都是预防剂量,如果宝宝确诊维生素D缺乏,就要在医生的指导下进行治疗了。 长时间补充维生素D会导致中毒吗? 有部分家长可能会担心,每天预防性补充维生素D400IU,一直到3岁,这么长时间,不怕中毒吗?研究证明,就算每天摄入10000IU,持续应用超过5个月,都没有明显不良反应。而超过50000IU时,才能引起中毒症状。所以平时宝宝补充维生素D的预防量是十分安全的。 如果选择维生素D制剂? 目前市场上最常见的是维生素AD滴剂,也可以买到单纯的维生素D滴剂,甚至还有传统的鱼肝油,那么具体应该选择哪一种呢?通常情况下,宝宝们一般都能从母乳和配方奶中获取足够的维生素A,不需要额外补充,可以选择单纯的维生素D滴剂。但是假如奶量不足,妈妈营养不均衡,或者断奶后长期单用稀饭、去脂牛奶、面糊等食品喂养,没有及时添加富含蛋白质和脂肪的辅食,则可能导致宝宝维生素A缺乏,这时建议补充维生素AD滴剂。另外有调查显示中国人群维生素A缺乏的比例较国外高。而且,即便维生素A没有缺乏,每天一粒维生素AD滴剂的剂量也是安全的,不会造成维生素A过量,所以选择维生素AD滴剂也是完全没问题的。最不推荐的就是传统鱼肝油,因为目前海洋污染加重,鱼肉、鱼内脏中富含重金属,所以直接从鱼类身上提取的传统鱼肝油容易有重金属超标的风险,对健康会产生不利影响,而且有研究显示传统鱼肝油中的部分杂质容易引起婴幼儿过敏。 参考文献【1】MunnsCF,ShawN,KielyM,etal.GlobalConsensusRecommendationsonPreventionandManagementofNutritionalRickets[J].JClinEndocrinolMetab.2016Feb;101(2):394-415.doi:10.1210/jc.2015-2175.Epub2016Jan8.【2】WagnerCL,GreerFR,theSectiononBreastfeedingandCommitteeonNutrition.PreventionofRicketsandVitaminDDeficiencyinInfants,Children,andAdolescents[J].Pediatrics, 2008,122(5):1142-1152【3】全国佝偻病防治科研协作组,中国优生科学协会小儿营养专业委员会.维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议[J].中国儿童保健杂志,2015,23(7):781-782.【4】吴光驰.维生素D缺乏离我们有多远[J].中国妇幼卫生杂志,2014,5(3):72-75.
宝宝满6月龄之后,消化道发育已经相对完善,而且口腔运动功能,味觉、嗅觉、触觉等感知觉,以及心理、认知和行为能力都准备好接受新的食物。此时单纯母乳无法满足他们的营养需求和心理需求,必须逐渐引入其他各种食物,也就是我们所说的辅食添加。适宜的营养和喂养不仅关系到宝宝近期的生长发育,也关系到长期的健康饮食习惯,可见正确的辅食添加非常重要。因此,我们列举了辅食添加必须着重强调的几个注意事项。 1、辅食添加原则 《7~24个月龄婴幼儿喂养指南》总结了辅食添加的原则:“每次只添加一种新食物,由少到多、由稀到稠、由细到粗,循序渐进。从一种富铁泥糊状食物开始,如强化铁的婴儿米粉、肉泥等,逐渐增加食物种类,逐渐过渡到半固体或固体食物,如烂面、肉末、碎菜、水果粒等。每引入一种新的食物应适应2-3天,密切观察是否出现呕吐、腹泻、皮疹等不良反应,适应一种食物后再添加其他新的食物。” 还要注意辅食添加的时间不要太早也不要太晚,一般是4~6月龄。太早添加,宝宝的消化器官还没达到接受除母乳或配方奶以外的新食物的条件,容易引起不耐受等胃肠道反应;太晚添加则会耽误必需营养素的获取与吸收,影响宝宝口腔运动和各种感知觉的发育。 2、注重鼓励和协助,不要强迫喂养 指南提倡顺应喂养,指的是家长应该注意观察和感知宝宝发出的饥饿或饱足的信号,比如“盯着食物舔嘴唇、伸手想够到某种食物、看别人吃东西哭闹想要、推开眼前食物或扭头不看”等行为,并作出恰当的回应。家长们要逐渐给宝宝提供多样化并且和他们发育水平相适应的食物,同时也要尊重他们对食物的选择,多采用鼓励和协助的方式,培养他们进餐的兴趣。绝对不要强迫进食,否则容易使宝宝产生厌恶感,在强迫喂养过程中还可能发生刺激性呛咳的危险和口腔破裂等伤害。 家长们要给宝宝营造良好的进餐环境,保持安静和愉悦,不要让电视和玩具等干扰宝宝的注意力,也不要一群人围着宝宝过度关注进食过程,只需要喂养者本人与宝宝充分交流,另外每餐时间最好控制在20分钟内。 3、不加调味品 在1岁之前,宝宝还不适合普通的家庭膳食,所以辅食应该单独制作,而且必须保持原味,不加盐、糖以及刺激性调味品。食物保持淡口味有利于提高宝宝对不同天然食物口味的接受度,从而减少挑食偏食的风险。另外淡口味食物还可以减少儿童期及成人期肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病的风险。 1岁以后宝宝可以逐渐尝试家庭膳食,但也要提醒家长们在准备家庭食物的时候尽量保持淡口味,这对保护全家人的健康也是一种帮助。 4、注意卫生与安全 宝宝的消化系统比较脆弱,容易发生食物中毒、胃肠道感染,所以制作辅食的时候一定要注意卫生。要选择新鲜、优质、无污染的食物和清洁的水源,并且把食物煮熟、煮透,之后应及时食用或妥善保存。制作环境、餐具必须保持清洁,制作前应该充分洗手。 宝宝一定要在大人的看护下进食,以防进食意外。整粒的花生、坚果、果冻等食物容易卡在气道,导致发生窒息的危险,不适合给婴幼儿食用,可以打成泥或酱再吃。 5、远离辅食添加误区 关于每个月龄的宝宝适合添加的辅食食谱,在正规书籍和网站上都有详细的表格列举,这里不再赘述。不过很多家长观念中有些误区,还是有必要说明一下。 宝宝能喝果汁吗? 果汁曾经是过去较为推崇的健康婴儿补充维生素C及水分的途径,在便秘患儿的使用中也存在一定效果,还有家长在添加辅食过程中搭配果汁以增加口感。但是美国儿科学会推荐小于1岁的宝宝应避免饮用果汁,主要是担心果汁中的糖分容易持续滞留在口腔,对宝宝牙齿产生持续性伤害。另外在添加固体辅食前添加果汁会增加宝宝偏食风险,从而影响宝宝的营养吸收和生长发育。即便在1岁之后,也应该限制果汁摄入量每日低于100克,否则过多的摄入将可能导致腹泻、胃肠胀气及增加青少年肥胖的风险。 辅食添加与过敏的联系? 不少家长害怕宝宝吃了花生、鸡蛋、大豆、小麦、鱼类、海鲜等容易导致过敏的食物之后,会产生皮疹、呕吐甚至休克等过敏反应,所以推迟这些辅食的添加。但是最近研究表明,推迟这些食物的添加时间,反而增加了过敏的风险。目前的观点认为,对这些容易导致过敏的食物,应该由完全避免改成适当暴露,大部分宝宝在6月龄就可以食用,在某种食物过敏多发的地区或家庭,该食物的添加最迟也不能超过11月龄。当然,假如宝宝已明确对某种食物过敏,则不能再让他们食用。 一旦添加辅食就立刻断奶? 母乳仍然可以为满6月龄的宝宝提供部分能量、优质蛋白质、钙等重要营养素,以及各种免疫保护因子等。7~12月龄的宝宝所需能量仅有1/3~1/2来自辅食,13~24月龄宝宝约1/2~2/3来自辅食,并非全部。所以添加辅食之后,仍要继续母乳喂养到至少1岁。这也有利于促进母子间的亲密连接,促进宝宝发育。当母乳不足或因为其他原因不能母乳喂养时,也要以配方奶作为母乳的补充。 参考文献 【1】中国营养学会膳食指南修订专家委员会妇幼人群指南修订专家工作组.7~24月龄婴幼儿喂养指南.临床儿科杂志, 2016, 34(5):381-387.【2】WestC.IntroductionofComplementaryFoodstoInfants.AnnNutrMetab.2017;70Suppl2:47-54.doi:10.1159/000457928.Epub2017May19.【3】HeymanMB,AbramsSA,etal.FruitJuiceinInfants,Children,andAdolescents:CurrentRecommendations.Pediatrics.2017Jun;139(6).pii:e20170967.doi:10.1542/peds.2017-0967.
不管是妊娠期糖尿病,还是糖尿病合并妊娠,在临床上都并不少见,我们可以统称为妊娠期高血糖。根据国际糖尿病联盟的调查显示,约1/6的母亲在孕期处于高血糖状态,其中妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)约占84%,而且亚洲女性GDM的发病率呈上升趋势。母亲妊娠期的高血糖可能对宝宝造成各种各样的影响。一、 巨大儿通常我们把出生体重大于4kg的宝宝称为巨大儿,超重的主要原因是由于体内脂肪过多。母亲妊娠晚期血糖控制不佳的胎儿特别容易形成巨大儿,因为母体高血糖会导致胎儿高血糖症,从而引起胎儿胰岛素分泌增加以及葡萄糖、甘油、脂肪酸和甘油三酯等增加,促进脂肪产生。研究发现,母亲血糖高浓度长期高于7.2mmol/L,胎儿患巨大儿风险增加。巨大儿的主要危险是阴道分娩时易出现头盆骨不称、肩难产,使得宝宝颈部伸展过程中头部和上肢的主要神经受到损伤,或者发生肱骨、锁骨骨折,还可能导致蛛网膜下腔出血,尤其是使用产钳助产时,往往还可能导致面神经麻痹。二、 围生期窒息25%的母体妊娠期糖尿病新生儿可能发生围生期窒息。母体血糖长期维持在高水平,特别是患有酮症酸中毒时,会导致子宫和胎盘血流量减少,从而增加胎儿缺氧的风险。糖尿病母亲体内的糖化血红蛋白A1c浓度升高,会增加母亲血红蛋白对氧的亲和力,降低子宫静脉的氧分压,导致氧气向胎儿的转移减少。研究还发现糖尿病母亲的胎盘基底膜增厚会增加扩散距离,滋养层绒毛水肿会消耗胎盘葡萄糖,这些都会进一步减少流向胎儿的氧气转移,从而引起宝宝缺氧窒息。三、 新生儿低血糖母体糖尿病的宝宝,由于宫内血糖过高,会导致暂时高胰岛素血症,而一旦出生以后,来自母亲的血糖供给突然中断,会引起低血糖。随着早期喂养观念的普及,这种低血糖大都能很快得到控制。但也有部分顽固的低血糖,即使口服糖水、静脉补充葡萄糖都无法马上纠正,可能会导致低体温、癫痫发作、昏迷等严重表现,甚至引起低血糖脑损伤。四、 呼吸系统疾病统计发现,即便是晚期早产儿(34-37周),只要母亲有糖尿病,宝宝还是可能因为肺表面活性物质缺乏而引起新生儿呼吸窘迫综合征,其发病风险是正常婴儿的6倍。研究证明,胎儿高血糖和高胰岛素浓度会通过阻断关键酶来抑制肺表面活性物质产生。而且,在高糖条件下,II型肺泡细胞的脂质运输也受到干扰,表面活性物质的mRNA表达也会降低。此外,巨大儿多采用剖宫产方式,会使得宝宝肺内液体清除不彻底和吸收缓慢,从而导致短暂性呼吸急促(又称“湿肺”)。还需要警惕的是,母体妊娠期糖尿病新生儿容易因为血液粘滞度高和慢性缺氧导致新生儿持续性肺动脉高压。五、 神经系统损伤不管是巨大儿引起的产伤,围生期窒息引起的缺氧缺血性脑病,还是低血糖导致的脑损伤,都可能严重影响宝宝将来的运动智力发育。临床上在急性期常常表现为癫痫发作、烦躁不安、嗜睡、肌张力减退、运动障碍等。此外,调查还发现,母体妊娠期糖尿病新生儿中枢神经系统畸形的可能性是非糖尿病母亲的16倍。无脑畸形的风险高13倍,脊柱裂的风险高20倍,而这些婴儿的骶尾部发育不良风险高达600倍。除了以上这些方面,母体妊娠期糖尿病的宝宝还可能面临宫内发育受限、低钙血症、高胆红素血症、血栓形成、先天性心脏病、肥厚型心肌病等并发症,而且将来长大后患肥胖和心血管疾病的风险也相应提高。既然妊娠期糖尿病对宝宝有这么多不利影响,各位孕期的妈妈们一定要注意定期产检,规律监测和控制血糖。参考文献【1】Hay WW Jr. Care of the infant of the diabetic mother. Curr Diab Rep. 2012 Feb;12(1):4-15.【2】魏小辉,王育璠. 2015年国际妇产科联盟(FIGO)妊娠期糖尿病诊疗指南解读中华内分泌代谢杂志, 2016 , 32 (11) :895-899.【3】Benhalima K, Devlieger R, Van Assche A. Screening and management of gestational diabetes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015 Apr;29(3):339-49.
面对宝宝突发的不适和哭闹,不少家长尤其是刚生第一胎的爸妈,往往不知所措,有的直接赶到医院被告知没什么问题不需要处理,虚惊一场还算幸运,有的却因没有及时就诊耽误了病情,甚至抱憾终身。家长们最关心的就是哪些情况下宝宝需要看急诊,这里为大家列举几种情况。1、 发热要不要看急诊?首先必须知道新生儿的体温在安静状态下达到37.5℃或以上才算发热,哭闹和包被过多也会引起体温升高,如果哭闹停止和解除包被后复测体温不高可暂不考虑。由于新生儿时期免疫系统不成熟,一旦发生感染,病情进展很快,容易导致败血症、脑膜炎甚至感染性休克,所以建议一旦发热应及时到医院就诊,必要时住院观察诊疗,特别是合并有吃奶差、精神差的宝宝,更应该马上去急诊检查治疗。2、 咳嗽要不要看急诊?咳嗽其实是机体抵御病原体的反应,如果只是轻微和阵发的干咳,可以不用紧急就诊,但要注意观察,若咳嗽没有好转或者持续进展,就要到门诊处理。如果咳嗽频繁、痰多不易咳出,明显影响吃奶和睡眠,或者伴随喘息,甚至呼吸急促、面色憋紫,这些都是呼吸困难的表现,应该立即看急诊。3、 腹泻呕吐要不要看急诊?新生儿胃肠道生理结构特殊,功能不成熟,容易出现呕吐、腹泻,如果只是偶发,精神反应、吃奶好,吃点益生菌调整肠道菌群就能缓解,那就问题不大。但如果呕吐、腹泻频繁,无法进食、精神萎靡,需警惕脱水,应立即到急诊就诊。除了上面几种常见的情况,还有一些宝宝的异常表现提示可能存在严重的疾病,需立即赶到急诊处理。比如腹胀伴剧烈哭闹、长时间不拉大便、肚子颜色改变、便血,这些表现提示宝宝可能存在肠梗阻、肠套叠、坏死性小肠结肠炎,甚至肠坏死、肠穿孔。还有宝宝突然出现抽搐,可能是颅内感染、脑出血的表现,也要立即去急诊。值得提醒各位宝宝家长的是,急诊不是快速门诊,是专门处理急重症的,医生会根据挂号先后顺序和病情轻重综合考虑来安排接诊,应该耐心等待,切记不要过分慌张或对医护人员恶言相向,这样反而耽误诊疗进度。即便是遇到危重症,由于宝宝不会自己阐述病情,家长更要保持冷静,带好诊疗卡和病历资料,真实详细地向医生反应宝宝的病情进展经过。
之前姑姑发现出生四个月的小孙子舌头总是伸不长,看着还有点向上卷,怕影响以后说话,曾问我是否需要剪掉“舌筋”,我当时给她的答复是“先观察,看是否会影响发音再决定”。这阵子刚好看了几篇相关文献,察觉自己当时回答不够全面。所谓的“舌筋”,其实就是指舌系带,今天我们就来谈谈发现宝宝舌系带过短应该怎么办。舌系带过短(Ankyloglossia)是一种先天性口腔畸形,其特征是异常短而厚、或连接紧密的舌系带,限制了舌头的活动,可以观察到舌前伸时舌尖因被舌系带牵拉而出现凹陷,舌尖呈W形。舌系带过短在不同地区的发病率波动于1%-10%,之所以跨度这么大是因为现阶段仍缺乏统一的诊断标准。有研究报道其遗传原因为X连锁腭裂综合症,是由于TBX22上的基因突变导致,在男性群体的发病率似乎更高,男女比例为1:1.1至3:1。不过大多数舌系带过短病例被认为是散发性的而不是遗传性的,通常是一种孤立的先天性异常,尽管也有人报道它与其他遗传性疾病的相关性。有家属看到这里肯定要问,那到底多短才算过短呢?遗憾的是目前尚没有标准定义。一般对于新生儿来说,可以自由活动的舌系带长度应该大于16毫米,小于11毫米往往提示中度的舌系带过短,小于7毫米则考虑为严重情况。但是这种测量并不适用于婴儿。患有舌系带过短并不一定会出现临床症状,而症状性的舌系带过短也表现各异。对于临床医生来说,最值得担忧的是母乳喂养困难,包括哺乳时间延长、吸吮困难、喂奶时的烦躁不安。这些都会导致宝宝体重增长缓慢,也会使得这类宝宝的母亲发生乳头疼痛的风险升高。很多家长跟我姑姑一样,都担心舌系带过短会影响语言发育。确实有一些报道认为由于舌头活动性下降,可能会导致语言相关问题,比如在某些字母(l,r,t,d,n,z等)的发音困难。但也有些专家持不同意见,认为在新生儿期根本无法预测发音问题,也难以证实这种发音困难和舌系带过短的联系。舌系带过短患儿在生活中可能面临的问题还包括吃某些食物比如舔(冰淇淋)、玩某些管乐器(例如长笛、单簧管、大号、小号)和正畸问题(开放咬合和咬合不正)等困难。除此之外,自尊和心理问题也可能成为舌系带患儿的困扰。诊断舌系带过短其实并不困难,但在针对舌系带过短的管理方面却存在很多争议,在是否应该治疗的问题上,往往不同医生会有不同的建议,这就导致了家长们的困惑。但其实和大多数疾病一样,选择治疗方式最主要的依据还是权衡利弊。如果病情在新生儿期间没有引起任何问题,观察是最好的治疗选择。如果出现喂养困难,且排除了其他可能的原因,则可以考虑系带矫正术。对于那些出现发音问题的患儿,要做出是否治疗的决定更加困难,推荐寻求语言病理学家进行评估和治疗。庆幸的是,系带矫正术其实非常简单,只需一个动作就能完成,一般是先将舌头向上拉紧使系带变紧,然后沿着与舌头平行且靠近舌头的线来切割筋膜样组织。手术耗时短、出血少、风险低,并发症也比较少见,术后即可恢复喂养。唯一需要注意的是手术过程中的疼痛管理问题。临床上有医生用术前给予蔗糖的方式来缓解患儿疼痛,但大于4个月的宝宝,由于体力和意识都明显增强,通常需要麻醉。总而言之,舌系带过短大多只是一种解剖学的发现,不一定引起功能障碍(特别是语言发育障碍),大部分情况下只需要密切观察。如果发现舌系带过短患儿出现喂养困难,应该先排除其他原因并且与有母乳喂养专业知识的保健人员协商,确实严重时可给予手术干预,同时要注意镇痛方式的选择。当然,从人文关怀的角度来讲,在选择治疗方式的时候,也要考虑母乳喂养的母亲乳头疼痛的感受。参考文献【1】Becker S, Mendez MD. Ankyloglossia. Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-.2018 Feb 5.【2】Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002 Nov;110(5):e63.【3】Rowan-Legg A. Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health. 2015 May;20(4):209-18.【4】Chinnadurai S, Francis DO, Epstein RA, et al. Treatment of ankyloglossia for reasons other than breastfeeding: a systematic review. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):e1467-74.